各地の大学で医学部新設へ向けた動きが広がり始めている。文部科学省は８０年以降、医学部新設を認めていないが、民主党は医師不足対策として医学部の新設も掲げており、近く容認に向け本格的な検討が始まる見通し。ただ、既存の大学医学部や日本医師会は「現場の臨床医を教員として引き揚げねばならず、地域医療が崩壊する」などと反対しており、新設容認へ向けた議論の行方は不透明だ。

医学部新設を具体的に検討しているのは、北海道医療大（北海道当別町）▽国際医療福祉大（栃木県大田原市）▽聖隷クリストファー大（浜松市）－－の私立３大学。いずれも学内に検討委員会を設け、定員やカリキュラムなどを協議している。また、公立はこだて未来大（北海道函館市）も、函館市が識者らでつくる懇話会を設置し、新設の可能性を検討している。

　北海道医療大は入学定員６０～８０人を想定。大半を歯科医や薬剤師、看護師などが対象の編入枠とし、医師不足が深刻な道東地域への医師配置を目指す。同大医学部設置検討ワーキンググループ座長の小林正伸・看護福祉学部教授は「地域医療の担い手育成は急務。国から医学部新設のゴーサインが出たらすぐに手を挙げられるよう準備したい」と話す。

　国際医療福祉大は、現在の医学部設置基準の上限である定員１２５人程度を想定。聖隷クリストファー大は、４年制大学卒業者を対象とした「メディカルスクール」の創設も視野に入れている。

　医学部の設置は７９年の琉球大が最後。国はそれ以降、医師が過剰になるとの将来予測などから新設を認めてこなかった。

　民主党は昨夏の衆院選に向け公表した政策集で、医師養成数の１．５倍増を掲げ、「看護学科等を持ち、かつ、病院を有する大学の医学部設置等を行う」とした。全国の病院と診療所を対象とした厚生労働省の「必要医師数実態調査」の結果が今月中にも公表される予定で、鈴木寛副文科相は６月の記者会見で「調査結果を受けて関係省庁、関係者と（医学部新設について）本格的な議論に入りたい」と述べている。

　一方、大学医学部でつくる全国医学部長病院長会議や日本医師会は「既存の医学部を拡充する方が財政的に有利」「医師が充足した時に養成数を減らしにくくなる」などとして医学部新設に反対している。

実際の現場はどうでしょうか？

本当に医師不足？医師の偏り？　医局制度撤廃の弊害？

色んな事が考えられる中、目に見えて一番影響すると考えられる事から取り組むということでしょうか？

本日から3日間はハートフルラウンジがプレオープンします。

ハーフティー、低カフェインコーヒー、クッキーが全て無料。

この9月2日には、いよいよハートフル薬局もオープンします。

広域からの処方箋を応需する薬局として、アスティングＯＮＥが設立した調剤薬局。

患者サービスという絶対的理念のもと始動です。

アスティングＯＮＥのマーケティング理論がどこまで通用するのか？

アスティングＯＮＥの集患能力が発揮されます！

０９年に使われた薬剤の種類数のうち後発医薬品（ジェネリック医薬品）が占める割合は、前年比０・２ポイント増の２０・７％で過去最高だった。医療費に占める薬剤費の比率は前年比４・２ポイント増の３３・２％で、同じく過去最高だった。

後発医薬品は、最初に開発された「先発医薬品」の特許が切れた後に発売された薬で、安価となっている。政府は医療費抑制の観点から普及に力を注いでいる。

とうとうここまできたか！という感じです。

今年からは、種類数ではなく、実際の使用量でジェネリックの割合を見る年になります。

調剤薬局においては、品揃えも含め、ジェネリック医薬品の再検証が求められます。

日医のレセプト調査は、会員の医療機関から都道府県ごとに無作為抽出した診療所4447施設、病院385施設を対象に実施。診療所1858施設、病院182施設から有効回答を得た。

　総点数を入院・入院外別に見ると、入院は5.15％増、入院外は0.73％増だった。
　日医では、総点数2.64％増を含めて、診療報酬改定率（全体1.74％増、入院3.03％増、入院外0.31％増）を「若干上回ったにすぎなかった」とした上で、「厚生労働省は年3％程度の自然増があるとの見解を示してきたが、そういった自然増はほとんど見られなかった」と指摘している。

　入院外の総点数（0.73％増）を診療所・病院別に見ると、診療所は0.19％増、病院は2.36％増。入院外1日当たり点数は、診療所では0.26％減、病院は4.46％増だった。日医では、「診療所は再診料の引き下げなどの影響を受け、入院外の診療報酬改定財源は病院に集中したと推察される」としている。
　病院の1日当たり点数を病院種類別に見ると、一般病院で5.48％増、療養病院（療養病床100％の病院）で4.10％増、精神科病院で2.05％増だった。日医では、「急性期病院に手厚い改定だったことが表れている」と分析している。
　また、病院の総点数の伸びを病床規模別に見ると、「300－499床」が7.84％増で最も大きく、これに「20－99床」（5.00％増）、「100－299床」（3.62％増）が続いた。

　日医ではこれらの結果から、「大規模急性期病院に資源が集中した一方、診療所や小規模病院は苦戦している。地域医療を支えるためには、すべての医療機関の底上げが必要」と結論付けた。

　記者会見した中川俊男副会長は、「自然増がほとんどなくなっている」と強調し、「政府は社会保障の自然増を認めると言っているが、医療の場合は（自然増が）大幅になくなってきているので、何らかのことを考えないと地域医療の崩壊に歯止めが掛からない」と述べた。また、「全体的な底上げのためには安定した財源が必要だ。それに関しては近いうちに日本医師会からも整理した提案をすることになる」との考えを示した。

■外来管理加算の算定回数は4.2％増
　また、外来管理加算の算定回数は、前年同期比4.2％増（診療所3.7％増、200床未満の病院6.4％増）だった。日医では、厚労省が今年2月10日の中央社会保険医療協議会に示した資料と、同省の「2008年社会医療診療行為別調査」を基に、「厚労省は（増加率を）6％弱と見込んでいたと推察される」としている。

　一方、総点数に占める再診料の比率は、無床診療所の院外処方が8.9％、無床診療所の院内処方が7.5％、有床診療所が5.6％だった。日医では、「再診料が診療所経営にとって重要な財源であることが改めて確認された」としている。

薬局との提携に活路

ローソンは２日、調剤大手クオールと、調剤薬局を併設したコンビニエンスストアを東京・港区に開店した。２００９年６月の改正薬事法施行を受け、コンビニは成長するドラッグ事業への進出を狙ったが、一般用医薬品（市販薬）の販売に必要な薬剤師や登録販売者の確保が難航し、伸び悩んでいる。コンビニがドラッグストアとの提携を強化したり、提携先を広げたりする可能性が出てきた。（栗原守）

　ローソンの調剤薬局を併設した店舗には、クオールが薬剤師や登録販売者を配置する。ローソンの新浪剛史社長は「来年度以降、２ケタ、３ケタと店舗を増やしたい」と述べ、出店を加速する方針を明らかにした。

　コンビニがドラッグストアと提携する背景には、店舗網の飽和などで業績が低迷する中で、男性中心の客層を、ドラッグストアを利用する女性や高齢者にも広げることがある。また、単独では薬剤師や登録販売者の確保が難しいことがある。市販薬を売る店を増やすには、ドラッグストアが抱える豊富な有資格者が不可欠で、特に薬剤師より容易に資格を取れる登録販売者の確保がカギを握る。

　営業時間の長いコンビニで市販薬を売るには、複数の登録販売者が必要だが、経営者は新たな従業員を雇う余裕がないのが実情だ。

　このため、コンビニ大手５社の店舗で、市販薬の販売に参入したのは全体の１％に満たない。薬事法改正後３年で３００人の登録販売者の確保を予定していたファミリーマートも「現状は十数人に過ぎず、３年後も１００人程度にとどまりそう」（広報）と苦戦する。

　一方、イオン傘下のミニストップは８月から、グループのドラッグストア２社と併設店の整備を進める。関西の先行実施店３店で客数が１・５倍になり、売上高も２-３割増えたためだ。

　改正薬事法　コンビニやスーパーでも「登録販売者」を置けば、市販薬のうち副作用などのリスクが比較的小さい、風邪薬など「第２類」、ビタミン剤など「第３類」の販売ができるようになった。リスクの高い一部の胃腸薬など「第１類」は、薬剤師による対面販売が義務づけられた。登録販売者になるには、薬剤師のもとで１年以上の実務経験を積み、都道府県の試験に合格する必要がある。

　〈１〉自営業や非正規雇用、無職などで世帯主の約９００万人は、都道府県単位で運営される国保に移るが、厚労省は保険料負担は大きく増減させないとしている。

　〈２〉国保加入の子どもや配偶者の扶養家族となる約３００万人も国保に。現役世代の息子に扶養されている高齢夫婦や、自営業の夫に扶養される妻などのケースだ。

　現在は後期医療の保険料を年金からの天引きなどで自分で支払っているが、世帯主が世帯全員の国保保険料をまとめて納めるようになる。保険料の軽減措置も現在は国保と後期医療で別々に判定されているが、世帯全体で軽減判定されて負担が減る場合もある。

　〈３〉会社で正規雇用の約３０万人は被用者保険に加入。保険料は労使で分担するため、大半の人は負担が減る見通しだ。ただ、給与が高い人や、後期医療で保険料軽減を受けている低所得の人は逆に負担増となる可能性もある。

　〈４〉会社勤めの子どもや夫らの扶養家族となる約１９０万人も、世帯主と同じ被用者保険に。やはり自分で保険料を支払う必要はなくなる。

　保険料納付が不要となる扶養家族は、国保と被用者保険を合わせて約４９０万人になる計算だ。

　このほか、例えば７５歳と７４歳の夫婦の場合、夫が後期医療で妻が国保と、加入先が分かれてしまう問題があったが、新制度では解消。保険証も夫婦ともに国保になる。

　医療費の自己負担が一定額を超えると払い戻しを受けられる「高額療養費」の仕組みでも、世帯全員が同一制度に入ることによって負担が減る場合がある。

　「審査支払機関の在り方に関する検討会」の第3回から第5回は、審査関係について、（1）審査実施体制、（2）審査の質の向上や査定率の差異、（3）審査手数料（コスト）・審査の効率化、という3点に分けて議論することになっており、第4回は(2)がテーマ（『レセプト審査は果たして公正中立か」と疑義』を参照）。支払基金と国保連の都道府県別の査定率のデータなども紹介され、支払基金や国保連の支部間格差の解消などが議論された。

　「審査は支払基金の方が国保より厳しい」

　山口氏が「乖離」の一例として挙げたのが、アスピリン。「抗血栓薬として認められたのは、2000年のことであり、臨床的に我々が使うようになってから約20年も遅れた。この間は、現場の審査委員の判断で認められてきた」（山口氏）。

　医薬品の適応外使用を認める根拠となる、昭和55年の当時の厚生省保険局長による「55年通知」にも言及、「学会等の働きかけにより、ようやく支払基金も審査情報提供検討委員会で、『55年通知』について検討するようになった。しかし、学会が公知だとして要望しても、実際に認められたのは、2007年は553事例中47事例で8.5％、2009年は826事例中33事例、4％にすぎない。学会は根拠を持って要望しているのになぜ認められないのか理由を示してほしい」（適応外使用として認められる薬剤は、支払基金のホームページに掲載）。

　また、「診療ガイドラインに対する誤解があるのではないか。ガイドラインはエビデンスに基づいた標準的治療法を提供しているが、それ以外の方法を禁止しているわけではない。しかし、診療報酬上には、『ガイドラインにそった医療』を要件にしている点数がある。これはガイドラインをよく知らない人が作成した要件ではないか。療養担当規則や薬剤の効能・効果、あるいは診療ガイドラインは、現在のあるべき適切な医療を必ずしも示しているわけではない」と山口氏は指摘。

　さらに支払基金と国保連のレセプト審査の「差異」について、山口氏は、「支払基金は審査が厳しく、国保連はそうではないという傾向がある。我々は患者に必要だと思って診療しているが、一方で認められても、他方でばっさりと削られることがある。例えば、低蛋白血症に対するアルブミン製剤は、片方では20本まで認められるのに、一方では10本までしか認められない」と例を挙げて説明した。

　山口氏の指摘は、レセプト審査のあり方だけでなく、薬剤の保険適用や診療報酬のあり方にも及ぶ問題提起だ。ただ、診療報酬などですべてルールを規定することは難しいため、レセプト審査の「差異」の解消に向けて、ルールの解釈などを統一するための学会等と審査側との話し合いの場を設けるべきだと主張したわけだ。

　この山口氏の意見に対し、「内保連と外保連は2年に1回、次期診療報酬改定に反映してもらうため、提案書を出している。ただそれだけでは、学会の要望、特に最新の知見は保険診療の場にフィードバックされないのではないか。学会との意見交換の場は必要」（斉藤寿一・社会保険中央総合病院名誉院長）など、支持する意見が相次いだ。

　支払基金はルールの公開には消極的

　もっとも、レセプトチェック用のソフトウエアの公開については、支払基金は否定的意見を述べた。山口氏は、「各病院では事務方が一生懸命にレセプトのチェックをしている。にもかかわらず、提出するとチェックをされる。それは、診療側がルールをよく知らないから。我々はチェックされるレセプトを出したくて出しているわけではない。いいと思って出したら、チェックされ、『これは何だ』というやり取りをしなければならない。これは非常にムダな話。電子レセプトでは、システムチェックを行っているという。そのソフトウエアを全病院に配布してくれればいい。ルールが公開できるものは公開すればいい。そのところを議論せず、支払基金と国保連の査定率の差異などを議論するのはどうか」と提案。

　これに対し、足利聖治・支払基金専務理事は、「できるだけルールを統一して、公開で、ということだが、審査支払機関の在り方に関する検討会でも、こうした議論があった。『医療の標準化につながる』『適正レセプトの提出につながる』という肯定的な意見がある一方で、医療は個別具体的に行われるので、個別ケースによる判断があり得るため、一律のルールにしてしまうと、例えば、『基準ギリギリまで20本、請求すればいい、そこまで認められる』などとなり、かえって適正化につながらないという意見もある。検討会の中では、ルールの公開については見解が分かれた」と答えた。

レセプトを交換し、支部間差異を調査

　そのほか第4回会議では、支払基金の足利氏が、「審査委員会の機能強化のための新たな方策」と「レセプト交換による支部間差異の調査」について説明した。

　支払基金では、審査支払機関の在り方に関する検討会の報告を踏まえ、2010年6月から、(1)「審査に関する苦情等相談窓口」の設置、（2）「専門分野別ワーキンググループ」の設置、（3）｢審査委員長等ブロック別会議｣の開催、（4）「審査委員会間の審査紹照会（コンサルティング）」の実施、（5）「医療顧問」の設置――を開始した。

　「レセプト交換による支部間差異の調査」とは、2009年8月分で査定率が低い山口支部（件数ベースで0.454％）と、査定率が高い福岡支部（同1.596％）の二つの支部のレセプトの一部を、山口支部、福岡支部、千葉支部でそれぞれ審査した調査。

　その結果、以下のようになり、足利氏は、(1)3支部の審査において、審査実績および返戻率が異なる、（2）山口支部では自支部のレセプトと他支部のレセプトで審査実績が異なる――との解釈を示した。ただし、「調査対象レセプト数は、毎月の取り扱い件数と比較して少なく、全診療科を網羅したわけではない」などの留意事項があるとし、今後、3支部の審査結果が異なる理由についてさらなる分析が必要だとした。

【レセプト交換による審査状況】（結果の一部を抜粋）
◆山口支部のレセプト（医科8699件）の審査
・査定件数率　山口支部1.667％、福岡支部12.645％、千葉支部6.679％
・査定点数率　山口支部0.136％、福岡支部1.121％、千葉支部0.337％
・返戻件数率　山口支部1.023％、福岡支部2.173％、千葉支部1.609％

◆福岡支部のレセプト（医科8697件）の審査
・査定件数率　山口支部9.061％、福岡支部10.256％、千葉支部9.233％
・査定点数率　山口支部0.564％、福岡支部1.108％、千葉支部0.356％
・返戻件数率　山口支部2.530％、福岡支部1.736％、千葉支部1.472％

　査定率は件数、点数ともに支払基金が国保より高い

　さらに、支払基金、国保連の都道府県別の差定率（件数、点数）のデータも示された。対象は2009年4月から2010年3月の審査分のレセプト。

　全国平均で見ると、査定件数率は、支払基金0.84％、国保連0.55％、査定点数率は、支払基金0.20％、国保連0.11％で、いずれも支払基金の方が高い結果になっている。

　さらに査定件数率を都道府県別に見ると、支払基金で最も高いのは大阪府で1.38％、最も低いのは石川県の0.40％。国保連では和歌山県が1.56％で最も高く、低いのは秋田県と新潟県の0.22％。

　これらのデータに対し、保険者の立場からは、「全体の請求件数、請求点数から見れば査定部分は少ないというが、保険者の立場から言えば、それでもなぜこれだけの差が出てくるのか、疑問」（粟生田良子・埼玉県毛呂山長住民課長）、「支部間差異があるかどうかの議論は終わっている。いかにその差異を埋めるか、その対策を議論すべき」（高橋清彦・中国電力健康保険組合常務理事）といった意見が出た。

　第4回の最後に、座長の森田朗・東京大学大学院法学政治学研究科教授は以下のように述べ、会議を締めくくった。

　「差異の問題は、一つはルールの在り方にあるのだろう。ルールには、ミニマムか、標準か、理想を書いたものなど、いろいろな性質がある。そもそもガイドラインがどんな性質かを決めることが、差異を減らす要素になるだろう。また、ルールは一般的にはミニマムを定めるものなので、変える場合には慎重な手続きが必要。新しい義務をどこに設定するかについても相当慎重に対応しなければならない。したがって、ルールを変えていくには、どうしてもタイムラグが生じる。このラグをいかに縮小していくかという話と、ラグを縮小してフィードバックしていく手続きをどうするかだが、今、（学会などとの）意見交換の場がないということで驚いている。この辺りを早急に考えていく必要があるのではないか。

　さらに、（審査の）差異を統一していくことは望ましいが、ケースバイケースで幅があるのは致し方がないことでもある。この幅が合理的な範囲に収まっているのかを検証していかなければならない。さらに審査に当たっては、本当に医学的な判断をする部分と、それ以外の部分があるが、それ以外にかかっている部分のコストが相当あるのではないか。統一的なソフトウエアを配れば、かなり事務の効率化はできるのではないか」

「審査支払機関の在り方に関する検討会」は2010年4月に設置され、2010年6月25日が第4回会議で、議題は「審査の均一性の確保」。従来から、支払基金と国保連、あるいは地域によるレセプト審査の差異が問題視されてきました。

　この日、公表された2009年4月から2010年3月までの審査分のデータによると、全体（医科と歯科の合計）では、査定率は、件数ベースでは、支払基金0.84％、国保連0.55％で、約1.5倍の開き、点数ベースでは支払基金0.20％、国保連0.11％で約1.8倍の開きがそれぞれあります。

　査定率を都道府県別に見ると、以下の通りです。

◆件数ベースの査定率　（最高、最低）
支払基金 ： 大阪1.38％、石川0.40％
国保連 ： 和歌山1.56％、秋田・新潟0.22％

◆点数ベースの査定率　（最高、最低）
支払基金 ： 大阪0.31％、佐賀0.07％
国保連 ： 神奈川・三重0.18％、富山0.03％

　これらのデータに対し、保険者の立場からは、「全体の請求件数、請求点数から見れば査定部分は少ないというが、保険者の立場から言えば、それでもなぜこれだけの差が出てくるのか、疑問」（粟生田良子・埼玉県毛呂山長住民課長）、

「支部間差異があるかどうかの議論は終わっている。いかにその差異を埋めるか、その対策を議論すべき」（高橋清彦・中国電力健康保険組合常務理事）といった意見が出されました。

もっとも、差異の議論以前に、電子レセプトのシステムチェックのソフトウエアの公開を求めています。

システムチェックとは、職員による審査事務や審査委員による審査が行われる前に行うもので、傷病名、診療行為など保険診療のルールをコード化し、コンピュータによってチェックする作業。

　「各病院では事務方が一生懸命にレセプトのチェックをしている。にもかかわらず、提出するとチェックをされる。それは、診療側がルールをよく知らないから。我々はチェックされるレセプトを出したくて出しているわけではない。いいと思って出したら、チェックされ、『これは何だ』というやり取りをしなければならない。これは非常にムダな話」

　これに対し「『今後の審査委員会のあり方に関する検討会』では、医療の標準化や適正レセプトの提出につながるという肯定的な意見がある一方で、『ここまでは認められる』と請求してくる例も想定され、適正化にはつながらないという意見も出た。ルールの公開については意見が分かれた」となっています。

こういった問題を細かく突き詰めれば、あの先生が審査の担当になったから厳しい。。。

という地域間格差以前に、審査担当者格差にまで話が及ぶ事が多いのが現実である。

明確な基準を地域差なく標準化出来ればよいのだが、医師会の絡みなどもあり現実には厳しい状況である。

今後、何らかの措置を講じて頂ける事を祈るのみである。

医科診療所に当初は7月1日から義務付けることとしていたレセプト並み明細書の発行について、義務化の期日を8月1日に訂正した。

発行義務化の対象外になる「正当な理由」がある医科診療所は、8月2日までに地方厚生局などに届け出る。

医科診療所による明細書の発行については、3日29日付の「疑義解釈資料その1」で、レセプトの電子請求の義務化に合わせて7月1日から義務付けることとしていた。

しかし、実際には7月診療分のレセプトは8月に請求されるため、明細書の発行もこれに合わせて同月1日から義務化することにした。

　また、レセプト並み明細書の発行を評価する「明細書発行体制等加算」を届け出ている診療所が、電気通信回線設備の機能障害などのために一時的に電子請求できず、書面で請求する場合にも同加算を算定できる。

ただ、今後の廃止または休止を計画している診療所が書面で請求する場合は、算定できない。

今回の診療報酬改定において、日常診療に対し、すぐに影響を及ぼすであろう検案事項である。

関係各位においては、混乱の避けられない状況であるとの情報もある。

果たして･･･

このことが患者さんにどのような影響を及ぼすことになるのか？

今しばらく様子を見てみないと解らないところだ。

７月１日から施行する。

記者会見した理事長の門脇孝（かどわき・たかし）東京大教授は「診断の間口を広げ、早期発見につなげたい」と話した。

これまでの診断基準は、空腹時やブドウ糖摂取後などの血糖値３項目に基準値を設定。１項目で数値が高いと再検査し、再び基準値を超えると糖尿病と診断していた。

新基準は、血中の糖と結合する性質があり、過去１～２カ月の血糖状態の指標となる「ヘモグロビン（Ｈｂ）Ａ１ｃ」を主な検査項目に採用。ＨｂＡ１ｃ値と血糖値の同日検査を推奨している。

血糖値が高く、同時にＨｂＡ１ｃの数値が日本で使われている「ＪＤＳ値」で６・１％以上なら、１回の検査で糖尿病と診断する。

ＪＤＳ値について同学会は、世界で標準的な「ＮＧＳＰ値」に補正した表記に、１、２年後をめどに変更することも明らかにした。同じ検体でもＮＧＳＰ値の方が約０・４ポイント高くなる。

いよいよというか、やっとという感じです。

空腹時血糖、随時血糖、食後2時間値という項目での一定の診断基準を満たして、初めて糖尿病という診断をしなくてはならなかったことから考えれば、患者さんにとっても医師にとっても朗報であろう。

(a) 変更調剤後の薬剤料が変更前と同額またはそれ以下

(b) 患者に説明し同意を得ること、を条件に、処方医に改めて確認することなく、処方せんに記載された先発または後発医薬品と含量規格が異なる後発医薬品の調剤*を認める。

＊先発医薬品：10mg錠１錠→後発医薬品：5mg錠2錠など。規格の違いにより効能・効果や用法・用量が異なる品目については、対象外とする。

（２）同様の場合に、類似した別剤形の後発医薬品の調剤**を認める。

＊＊先発医薬品：カプセル剤→後発医薬品：錠剤、先発医薬品：口腔内崩壊錠→後発医薬品：普通錠など。先発医薬品と後発医薬品との間で同等性が確認されている範囲での変更に限る。外用薬は対象外とする。

（３）医療機関と薬局の後発医薬品への変更に係る情報共有について

①処方医が、処方せんに記載した医薬品の一部について、含量規格または剤形の異なる後発医薬品への変更に差し支えがあると判断した場合には、「後発医薬品への変更不可」欄に署名等を行わず、当該先発医薬品等の銘柄名の近傍に「含量規格変更不可」や「剤形変更不可」と記載する。

②薬局において、含量規格または剤形の異なる後発医薬品への変更調剤を行った場合には、調剤した薬剤の銘柄、含量規格、剤形等について、当該処方せんを発行した医療機関に情報提供する。

2010年の診療報酬改定で大きく変更になった後発医薬品に関する記載である。

現状（2010年5月末）では、医師と薬剤師の間でこの改正に関する支持率が大きく異なる。

勤務医は29.4%、開業医は17.6%が支持しており、薬剤師のおいては66.2%が支持している。

様々な理由があるが、まずは患者さまの選択、医師と薬剤師間での報告、連絡。後発医薬品の信頼性の向上が不可欠となってくるであろう。

それぞれの立場での今後の動向が注目される。

そこで、まず心構えとして必要な事を下記に示します。

・いま開業医が過密化する中で、過当競争の厳しい現実を生き抜いていかなくてはなりません。そのような経営環境だという認識は持って開業というステップに進んで下さい。

・建築物の内装や機器に資金投入する比率は、出来る限り抑えるべきです。今の時代はそれよりも運転資金を重視すべき。キャッシュフローを充実させる事が大切です。

・自分が行いたい医療をまず明確にすべきです。そして、その医療というサービスを求めている環境を的確に探して下さい。

・何事も人間関係。信頼できる人脈があるかどうかにより、今後に大きな影響を与えます。まずは、自分の人間的技量を磨いて下さい。

・開業医として成功を収めている先生の意見だけでなく、失敗している人がなぜ失敗しているのかを良く検討して下さい。

次に、開業物件を選ぶ際のポイントを整理します。

・いくら忙しいかといって、他人任せの土地選びではダメです。自分で情報を集め、足を運ぶ。そしてそれを楽しみながらやることが大切です。

コンサルタントなどに全てを委ねてしまうようなやり方もあるかもしれませんが、自分自身で産みの苦しみを経験することは、必ずその後の運営においても好影響を与えます。

・希望物件の周辺を自ら歩いて人の流れを把握する。診療内容にあわせて目立った方が良いのか？目立たない方が良いのか？看板は？など、患者さんの立場になって考えてみることが大切です。

・費用に関しては、必ず見積もりをとる事。予算は曖昧にせず、具体的な金額をはっきりさせて交渉に臨むこと。その時に、自分と業者両方にとってメリットが出せるような交渉を行う。

・自分に対して、良心的なアドバイスを貰えるような人物を確保することも非常に重要な事項である。

・自分の理想とする医療環境には、なかなか巡り合えないもの。しかし、絶対に妥協はしない事、それに資金的に厳しい事業計画は、開業計画は立てない事。

・自分の今まで勤務していた医療機関の近くに開業すると、病診連携や何か困った時の代診を頼みやすいというメリットが出てきます。

第二十二条　薬剤師は、薬局以外の場所で、販売又は授与の目的で調剤してはならない。
第二十三条　薬剤師は、医師、歯科医師又は獣医師の処方せんによらなければ、販売又は授与の目的で調剤してはならない。
第二十五条の二　薬剤師は、販売又は授与の目的で調剤したときは、患者又は現にその看護に当たつている者に対し、調剤した薬剤の適正な使用のために必要な情報を提供しなければならない。
平成１０年医薬企第９０号「ファクシミリを利用した処方せん受入体制と患家での薬剤の受渡しについて」

これを解釈すると･･･

一定の条件下において、薬剤師以外の局員が宅配した場合における服薬指導を、電話等を利用して行うことは可能。

すなわち厚生労働省は、

調剤を行うにあたり、患者に対して新規の医薬品が処方された場合等には、薬剤師が患者の状態を十分に把握した上で処方せんの確認を行い、必要に応じて処方医に対しての疑義照会、医薬品の調整を経て、患者への情報提供と共に医薬品を交付する必要がある。
　また、医師の処方により用いられる医薬品については、取扱いに注意を要することから、患者の状態の把握等を行うに際してテレビ電話を活用するだけでは不十分であり、全ての場合において、要望を認めることは困難である。
　しかしながら、調剤される薬剤が前回と同一で、薬剤師が対面により情報提供を行う必要がないと判断し、かつ
①　患者が薬剤師以外の者による配達に同意している。
②　配達を行う薬局の従業者が、処方せんがファクシミリで電送されたものと同一であることを確認する。
③　薬局が患者の薬歴を有している。
という条件を満たし、患者等に対し電話等により必要な情報提供を適切に行い、患者の質問等に応じる体制を整えている場合に限り、従業員による配達も既に認めており、この際の情報提供においてテレビ電話を活用することは現行でも可能である。

という回答を出している。

さらに

現在、テレビ電話等の活用は、患者が寝たきり又は歩行困難である場合等に限定されているが、それ以外の者でも同様のニーズを有している者もいると考えられることから、さらなる要件の緩和を検討されたい。
また、現在、厚生科学審議会において医薬品販売制度改正が検討されているものと承知しているが、このような事項も検討対象となるのか、ならない場合は理由を含めて回答願いたい。

という要望に対して厚生労働省は、

①病気や怪我また重度の患者にとって、長時間の病院における診療後、さらに調剤薬局へ薬剤を受け取るためにさらなる時間をかけることには、身体的、精神的な負担が多い。

また老人においては交通手段に限りがあるため、調剤薬局で薬を受け取るに至るまでに多くの労力を要する等の理由により、薬剤の宅配を希望する患者が増えることが予想される。しかし、薬剤師自身が直接患者宅に出向く事は物理的に限度があり、制限されるため。

②薬局でも病院でも薬剤師の業務は基本的に患者さんに対して薬剤の管理及び指導を行うので管理する項目はかなり重複しています（業務の範囲、業務量、形態の違いはありますが．．．）。
今後、病院（薬剤部）や薬局において
患者に対し質の高い薬剤管理指導を行うためにも業務の効率化を図る必要があると思います。

長くなりましたが、患者さまの同意があり、処方箋内容が前回と変わらないのであれば、薬剤師以外による配達は可能。ただし、携帯電話等で配達時にその場で薬剤師による指導は必要。となっている。

従来は、直近３か月間の処方せん受付回数のうち、後発医薬品を調剤した処方せん受付回数の割合が30％以上である場合、処方せん受付１回につき4点が加算されていました。それが今回の改正で、直近３か月間の医薬品の調剤数量のうち、後発医薬品の調剤数量の割合が次のような場合に、処方せん受付１回につきそれぞれの点数が加算されるようになりました。

①    20％以上　6点

②    25％以上　13点

③    30％以上　17点

このように、段階的な加算を適用することになります。特に25％以上および30％以上を重点評価しています。

また、薬局の在庫管理負担軽減のため、剤形などが異なる後発医薬品への変更調剤も認められるようになりました。薬局では、後発医薬品への変更可能な処方せんを受け付けた場合、患者に説明をして同意を得れば処方医に確認することなく、変更前の薬剤料を上限として、含量規格が異なる後発医薬品や、類似した「別剤形」を調剤できます。

例えば、①処方せんの記載が、「先発医薬品10ｍｇ錠を1錠」のところ「後発医薬品5ｍｇ錠を2錠」調剤すること、②「先発医薬品カプセル剤」を「後発医薬品錠剤」にすること、などです。なお、これは先発医薬品と後発医薬品との間での同等性が確認されている範囲での変更に限ります。

注意する点として、薬局において変更調剤を行なった場合、調剤した薬剤の銘柄、含有規格、剤形等を、処方せん発行医療機関に情報提供することになっています。忘れないように気をつけてください。

ネットで0.19％増で、10年ぶりのプラス改定となります。

■改定率の内訳は下記の通りです。

　＜ネット＞　＋0.19％（＋700億円）

　＜本体部分＞　＋1.55％（＋5,700億円）

　　（内訳）

　　　医科　＋1.74％

　　　　　入院　＋3.03％

　　　　　外来　＋0.31％

　　　歯科　＋2.09％

　　　調剤　＋0.52％

　＜薬価・材料価格＞　－1.36％（－5,000億円）  

診療所に関する主な内容は下記になります。

■再診料が69点に統一されました。

　　（病院が現在の60点から9点引き上げられ、診療所が現在の71点から2点引き下げられました。）

■外来管理加算の5分ルールが廃止されます。 

■新たに「明細書発行体制等加算」１点が再診料に加算されます。

■「電子化加算」３点が初診料に加算されることにより廃止されます。

■新たに「医療貢献加算」３点が再診料に加算されます。

■撮影

　各撮影が「アナログ撮影」と「デジタル撮影」に分離され、現行の点数に比べアナログ撮影が４～５点ダウンし、反対にデジタル撮影が３～６点アップしました。

上記は診療所に関する項目のみですが、全体的に病院に関する点数が引き上げられています。今後の国の医療の方針として、医療と介護を一体としてできる医療機関を増やしていきたい考えがみうけられます。

近年の診療報酬改定の傾向として、国の求める医療を提供する医療機関には手厚く手当てし、そうでないところについては点数を減らしますよという考えのもとに改定が行われているような気がします。

そうであるならば、今後は国の診療報酬に対する動向を敏感にキャッチし、自院としてそれが取り入れられるかどうかを常に検討していく必要があります。国の方針をキャッチせずに今までどおりの診療スタイルでいく診療所は確実に医業収入が減少してしまいます。そうならないためにも常日頃からの情報収集が重要となります。