医院開業 福岡の無料コンサルティングアスティングＯＮＥ

気になる記事があったので、載せてみました。

各地の大学で医学部新設へ向けた動きが広がり始めている。文部科学省は８０年以降、医学部新設を認めていないが、民主党は医師不足対策として医学部の新設も掲げており、近く容認に向け本格的な検討が始まる見通し。ただ、既存の大学医学部や日本医師会は「現場の臨床医を教員として引き揚げねばならず、地域医療が崩壊する」などと反対しており、新設容認へ向けた議論の行方は不透明だ。

医学部新設を具体的に検討しているのは、北海道医療大（北海道当別町）▽国際医療福祉大（栃木県大田原市）▽聖隷クリストファー大（浜松市）－－の私立３大学。いずれも学内に検討委員会を設け、定員やカリキュラムなどを協議している。また、公立はこだて未来大（北海道函館市）も、函館市が識者らでつくる懇話会を設置し、新設の可能性を検討している。

　北海道医療大は入学定員６０～８０人を想定。大半を歯科医や薬剤師、看護師などが対象の編入枠とし、医師不足が深刻な道東地域への医師配置を目指す。同大医学部設置検討ワーキンググループ座長の小林正伸・看護福祉学部教授は「地域医療の担い手育成は急務。国から医学部新設のゴーサインが出たらすぐに手を挙げられるよう準備したい」と話す。

　国際医療福祉大は、現在の医学部設置基準の上限である定員１２５人程度を想定。聖隷クリストファー大は、４年制大学卒業者を対象とした「メディカルスクール」の創設も視野に入れている。

　医学部の設置は７９年の琉球大が最後。国はそれ以降、医師が過剰になるとの将来予測などから新設を認めてこなかった。

　民主党は昨夏の衆院選に向け公表した政策集で、医師養成数の１．５倍増を掲げ、「看護学科等を持ち、かつ、病院を有する大学の医学部設置等を行う」とした。全国の病院と診療所を対象とした厚生労働省の「必要医師数実態調査」の結果が今月中にも公表される予定で、鈴木寛副文科相は６月の記者会見で「調査結果を受けて関係省庁、関係者と（医学部新設について）本格的な議論に入りたい」と述べている。

　一方、大学医学部でつくる全国医学部長病院長会議や日本医師会は「既存の医学部を拡充する方が財政的に有利」「医師が充足した時に養成数を減らしにくくなる」などとして医学部新設に反対している。

実際の現場はどうでしょうか？

本当に医師不足？医師の偏り？　医局制度撤廃の弊害？

色んな事が考えられる中、目に見えて一番影響すると考えられる事から取り組むということでしょうか？

いよいよハートフルが本格始動！

本日から3日間はハートフルラウンジがプレオープンします。

ハーフティー、低カフェインコーヒー、クッキーが全て無料。

この9月2日には、いよいよハートフル薬局もオープンします。

広域からの処方箋を応需する薬局として、アスティングＯＮＥが設立した調剤薬局。

患者サービスという絶対的理念のもと始動です。

アスティングＯＮＥのマーケティング理論がどこまで通用するのか？

アスティングＯＮＥの集患能力が発揮されます！

厚生労働省は平成22年8月１５日、医療費の使われ方を示す「２００９年社会医療診療行為別調査」の結果（概況）を発表した。

０９年に使われた薬剤の種類数のうち後発医薬品（ジェネリック医薬品）が占める割合は、前年比０・２ポイント増の２０・７％で過去最高だった。医療費に占める薬剤費の比率は前年比４・２ポイント増の３３・２％で、同じく過去最高だった。

後発医薬品は、最初に開発された「先発医薬品」の特許が切れた後に発売された薬で、安価となっている。政府は医療費抑制の観点から普及に力を注いでいる。

とうとうここまできたか！という感じです。

今年からは、種類数ではなく、実際の使用量でジェネリックの割合を見る年になります。

調剤薬局においては、品揃えも含め、ジェネリック医薬品の再検証が求められます。

日本医師会は8月11日の定例記者会見で、日医が実施した「2010年度レセプト調査（4－6月分）」の結果を発表した。それによると、全体の総点数は前年同期比2.64％増だった。日医では、今年4月に行われた診療報酬改定の医科本体の改定率（1.74％増）を「若干上回った程度だった」としている。

日医のレセプト調査は、会員の医療機関から都道府県ごとに無作為抽出した診療所4447施設、病院385施設を対象に実施。診療所1858施設、病院182施設から有効回答を得た。

　総点数を入院・入院外別に見ると、入院は5.15％増、入院外は0.73％増だった。
　日医では、総点数2.64％増を含めて、診療報酬改定率（全体1.74％増、入院3.03％増、入院外0.31％増）を「若干上回ったにすぎなかった」とした上で、「厚生労働省は年3％程度の自然増があるとの見解を示してきたが、そういった自然増はほとんど見られなかった」と指摘している。

　入院外の総点数（0.73％増）を診療所・病院別に見ると、診療所は0.19％増、病院は2.36％増。入院外1日当たり点数は、診療所では0.26％減、病院は4.46％増だった。日医では、「診療所は再診料の引き下げなどの影響を受け、入院外の診療報酬改定財源は病院に集中したと推察される」としている。
　病院の1日当たり点数を病院種類別に見ると、一般病院で5.48％増、療養病院（療養病床100％の病院）で4.10％増、精神科病院で2.05％増だった。日医では、「急性期病院に手厚い改定だったことが表れている」と分析している。
　また、病院の総点数の伸びを病床規模別に見ると、「300－499床」が7.84％増で最も大きく、これに「20－99床」（5.00％増）、「100－299床」（3.62％増）が続いた。

　日医ではこれらの結果から、「大規模急性期病院に資源が集中した一方、診療所や小規模病院は苦戦している。地域医療を支えるためには、すべての医療機関の底上げが必要」と結論付けた。

　記者会見した中川俊男副会長は、「自然増がほとんどなくなっている」と強調し、「政府は社会保障の自然増を認めると言っているが、医療の場合は（自然増が）大幅になくなってきているので、何らかのことを考えないと地域医療の崩壊に歯止めが掛からない」と述べた。また、「全体的な底上げのためには安定した財源が必要だ。それに関しては近いうちに日本医師会からも整理した提案をすることになる」との考えを示した。

■外来管理加算の算定回数は4.2％増
　また、外来管理加算の算定回数は、前年同期比4.2％増（診療所3.7％増、200床未満の病院6.4％増）だった。日医では、厚労省が今年2月10日の中央社会保険医療協議会に示した資料と、同省の「2008年社会医療診療行為別調査」を基に、「厚労省は（増加率を）6％弱と見込んでいたと推察される」としている。

　一方、総点数に占める再診料の比率は、無床診療所の院外処方が8.9％、無床診療所の院内処方が7.5％、有床診療所が5.6％だった。日医では、「再診料が診療所経営にとって重要な財源であることが改めて確認された」としている。

後期高齢者医療制度が廃止され２０１３年度から新制度が導入されると、７５歳以上の約１４００万人の加入先や保険料負担はどうなるのか。２３日に厚生労働省の有識者会議がまとめた中間報告案を読み解くと―。

　新たな加入先は「国民健康保険（国保）」か、全国健康保険協会（協会けんぽ）や大企業の健康保険組合などの「被用者保険」。加入者本人か被扶養者（扶養家族）かという要素を加えると、４グループに大別される。

　〈１〉自営業や非正規雇用、無職などで世帯主の約９００万人は、都道府県単位で運営される国保に移るが、厚労省は保険料負担は大きく増減させないとしている。

　〈２〉国保加入の子どもや配偶者の扶養家族となる約３００万人も国保に。現役世代の息子に扶養されている高齢夫婦や、自営業の夫に扶養される妻などのケースだ。

　現在は後期医療の保険料を年金からの天引きなどで自分で支払っているが、世帯主が世帯全員の国保保険料をまとめて納めるようになる。保険料の軽減措置も現在は国保と後期医療で別々に判定されているが、世帯全体で軽減判定されて負担が減る場合もある。

　〈３〉会社で正規雇用の約３０万人は被用者保険に加入。保険料は労使で分担するため、大半の人は負担が減る見通しだ。ただ、給与が高い人や、後期医療で保険料軽減を受けている低所得の人は逆に負担増となる可能性もある。

　〈４〉会社勤めの子どもや夫らの扶養家族となる約１９０万人も、世帯主と同じ被用者保険に。やはり自分で保険料を支払う必要はなくなる。

　保険料納付が不要となる扶養家族は、国保と被用者保険を合わせて約４９０万人になる計算だ。

　このほか、例えば７５歳と７４歳の夫婦の場合、夫が後期医療で妻が国保と、加入先が分かれてしまう問題があったが、新制度では解消。保険証も夫婦ともに国保になる。

　医療費の自己負担が一定額を超えると払い戻しを受けられる「高額療養費」の仕組みでも、世帯全員が同一制度に入ることによって負担が減る場合がある。

「保険診療のルールと診療の現場には大きな乖離があり、審査委員は非常に苦労している。支払基金と国保連の審査ルールが同一でない上、支払基金でも地域によりルールに違いがあり、違和感が覚える。さらにガイドラインへの誤解もあり、ガイドラインが機械的に査定の根拠に利用されている場合もある。これらの問題を解消するため、学会や病院代表者などと審査側との定期的な協議の場を、できれば中央に、かつ支払基金と国保連の両者を含めた形で設けるべき。また審査側が使っているレセプトチェック用のソフトウエアも公開すべきではないのか」

　6月25日に開催された厚生労働省の「審査支払機関の在り方に関する検討会」で、ゲストスピーカーとして出席した、虎の門病院院長の山口徹氏はこう指摘した。山口氏は、この3月に報告書をまとめた支払基金の「今後の審査委員会のあり方に関する検討会」の座長を務めた（資料は支払基金のホームページPDF：437KB）。

　「審査支払機関の在り方に関する検討会」の第3回から第5回は、審査関係について、（1）審査実施体制、（2）審査の質の向上や査定率の差異、（3）審査手数料（コスト）・審査の効率化、という3点に分けて議論することになっており、第4回は(2)がテーマ（『レセプト審査は果たして公正中立か」と疑義』を参照）。支払基金と国保連の都道府県別の査定率のデータなども紹介され、支払基金や国保連の支部間格差の解消などが議論された。

　「審査は支払基金の方が国保より厳しい」

　山口氏が「乖離」の一例として挙げたのが、アスピリン。「抗血栓薬として認められたのは、2000年のことであり、臨床的に我々が使うようになってから約20年も遅れた。この間は、現場の審査委員の判断で認められてきた」（山口氏）。

　医薬品の適応外使用を認める根拠となる、昭和55年の当時の厚生省保険局長による「55年通知」にも言及、「学会等の働きかけにより、ようやく支払基金も審査情報提供検討委員会で、『55年通知』について検討するようになった。しかし、学会が公知だとして要望しても、実際に認められたのは、2007年は553事例中47事例で8.5％、2009年は826事例中33事例、4％にすぎない。学会は根拠を持って要望しているのになぜ認められないのか理由を示してほしい」（適応外使用として認められる薬剤は、支払基金のホームページに掲載）。

　また、「診療ガイドラインに対する誤解があるのではないか。ガイドラインはエビデンスに基づいた標準的治療法を提供しているが、それ以外の方法を禁止しているわけではない。しかし、診療報酬上には、『ガイドラインにそった医療』を要件にしている点数がある。これはガイドラインをよく知らない人が作成した要件ではないか。療養担当規則や薬剤の効能・効果、あるいは診療ガイドラインは、現在のあるべき適切な医療を必ずしも示しているわけではない」と山口氏は指摘。

　さらに支払基金と国保連のレセプト審査の「差異」について、山口氏は、「支払基金は審査が厳しく、国保連はそうではないという傾向がある。我々は患者に必要だと思って診療しているが、一方で認められても、他方でばっさりと削られることがある。例えば、低蛋白血症に対するアルブミン製剤は、片方では20本まで認められるのに、一方では10本までしか認められない」と例を挙げて説明した。

　山口氏の指摘は、レセプト審査のあり方だけでなく、薬剤の保険適用や診療報酬のあり方にも及ぶ問題提起だ。ただ、診療報酬などですべてルールを規定することは難しいため、レセプト審査の「差異」の解消に向けて、ルールの解釈などを統一するための学会等と審査側との話し合いの場を設けるべきだと主張したわけだ。

　この山口氏の意見に対し、「内保連と外保連は2年に1回、次期診療報酬改定に反映してもらうため、提案書を出している。ただそれだけでは、学会の要望、特に最新の知見は保険診療の場にフィードバックされないのではないか。学会との意見交換の場は必要」（斉藤寿一・社会保険中央総合病院名誉院長）など、支持する意見が相次いだ。

　支払基金はルールの公開には消極的

　もっとも、レセプトチェック用のソフトウエアの公開については、支払基金は否定的意見を述べた。山口氏は、「各病院では事務方が一生懸命にレセプトのチェックをしている。にもかかわらず、提出するとチェックをされる。それは、診療側がルールをよく知らないから。我々はチェックされるレセプトを出したくて出しているわけではない。いいと思って出したら、チェックされ、『これは何だ』というやり取りをしなければならない。これは非常にムダな話。電子レセプトでは、システムチェックを行っているという。そのソフトウエアを全病院に配布してくれればいい。ルールが公開できるものは公開すればいい。そのところを議論せず、支払基金と国保連の査定率の差異などを議論するのはどうか」と提案。

　これに対し、足利聖治・支払基金専務理事は、「できるだけルールを統一して、公開で、ということだが、審査支払機関の在り方に関する検討会でも、こうした議論があった。『医療の標準化につながる』『適正レセプトの提出につながる』という肯定的な意見がある一方で、医療は個別具体的に行われるので、個別ケースによる判断があり得るため、一律のルールにしてしまうと、例えば、『基準ギリギリまで20本、請求すればいい、そこまで認められる』などとなり、かえって適正化につながらないという意見もある。検討会の中では、ルールの公開については見解が分かれた」と答えた。

レセプトを交換し、支部間差異を調査

　そのほか第4回会議では、支払基金の足利氏が、「審査委員会の機能強化のための新たな方策」と「レセプト交換による支部間差異の調査」について説明した。

　支払基金では、審査支払機関の在り方に関する検討会の報告を踏まえ、2010年6月から、(1)「審査に関する苦情等相談窓口」の設置、（2）「専門分野別ワーキンググループ」の設置、（3）｢審査委員長等ブロック別会議｣の開催、（4）「審査委員会間の審査紹照会（コンサルティング）」の実施、（5）「医療顧問」の設置――を開始した。

　「レセプト交換による支部間差異の調査」とは、2009年8月分で査定率が低い山口支部（件数ベースで0.454％）と、査定率が高い福岡支部（同1.596％）の二つの支部のレセプトの一部を、山口支部、福岡支部、千葉支部でそれぞれ審査した調査。

　その結果、以下のようになり、足利氏は、(1)3支部の審査において、審査実績および返戻率が異なる、（2）山口支部では自支部のレセプトと他支部のレセプトで審査実績が異なる――との解釈を示した。ただし、「調査対象レセプト数は、毎月の取り扱い件数と比較して少なく、全診療科を網羅したわけではない」などの留意事項があるとし、今後、3支部の審査結果が異なる理由についてさらなる分析が必要だとした。

【レセプト交換による審査状況】（結果の一部を抜粋）
◆山口支部のレセプト（医科8699件）の審査
・査定件数率　山口支部1.667％、福岡支部12.645％、千葉支部6.679％
・査定点数率　山口支部0.136％、福岡支部1.121％、千葉支部0.337％
・返戻件数率　山口支部1.023％、福岡支部2.173％、千葉支部1.609％

◆福岡支部のレセプト（医科8697件）の審査
・査定件数率　山口支部9.061％、福岡支部10.256％、千葉支部9.233％
・査定点数率　山口支部0.564％、福岡支部1.108％、千葉支部0.356％
・返戻件数率　山口支部2.530％、福岡支部1.736％、千葉支部1.472％

　査定率は件数、点数ともに支払基金が国保より高い

　さらに、支払基金、国保連の都道府県別の差定率（件数、点数）のデータも示された。対象は2009年4月から2010年3月の審査分のレセプト。

　全国平均で見ると、査定件数率は、支払基金0.84％、国保連0.55％、査定点数率は、支払基金0.20％、国保連0.11％で、いずれも支払基金の方が高い結果になっている。

　さらに査定件数率を都道府県別に見ると、支払基金で最も高いのは大阪府で1.38％、最も低いのは石川県の0.40％。国保連では和歌山県が1.56％で最も高く、低いのは秋田県と新潟県の0.22％。

　これらのデータに対し、保険者の立場からは、「全体の請求件数、請求点数から見れば査定部分は少ないというが、保険者の立場から言えば、それでもなぜこれだけの差が出てくるのか、疑問」（粟生田良子・埼玉県毛呂山長住民課長）、「支部間差異があるかどうかの議論は終わっている。いかにその差異を埋めるか、その対策を議論すべき」（高橋清彦・中国電力健康保険組合常務理事）といった意見が出た。

　第4回の最後に、座長の森田朗・東京大学大学院法学政治学研究科教授は以下のように述べ、会議を締めくくった。

　「差異の問題は、一つはルールの在り方にあるのだろう。ルールには、ミニマムか、標準か、理想を書いたものなど、いろいろな性質がある。そもそもガイドラインがどんな性質かを決めることが、差異を減らす要素になるだろう。また、ルールは一般的にはミニマムを定めるものなので、変える場合には慎重な手続きが必要。新しい義務をどこに設定するかについても相当慎重に対応しなければならない。したがって、ルールを変えていくには、どうしてもタイムラグが生じる。このラグをいかに縮小していくかという話と、ラグを縮小してフィードバックしていく手続きをどうするかだが、今、（学会などとの）意見交換の場がないということで驚いている。この辺りを早急に考えていく必要があるのではないか。

　さらに、（審査の）差異を統一していくことは望ましいが、ケースバイケースで幅があるのは致し方がないことでもある。この幅が合理的な範囲に収まっているのかを検証していかなければならない。さらに審査に当たっては、本当に医学的な判断をする部分と、それ以外の部分があるが、それ以外にかかっている部分のコストが相当あるのではないか。統一的なソフトウエアを配れば、かなり事務の効率化はできるのではないか」

「支払基金は審査が厳しく、国保連はそうではないという傾向がある。我々は患者に必要だと思って診療しているが、一方で認められても、他方でばっさりと削られることがある」

「審査支払機関の在り方に関する検討会」は2010年4月に設置され、2010年6月25日が第4回会議で、議題は「審査の均一性の確保」。従来から、支払基金と国保連、あるいは地域によるレセプト審査の差異が問題視されてきました。

　この日、公表された2009年4月から2010年3月までの審査分のデータによると、全体（医科と歯科の合計）では、査定率は、件数ベースでは、支払基金0.84％、国保連0.55％で、約1.5倍の開き、点数ベースでは支払基金0.20％、国保連0.11％で約1.8倍の開きがそれぞれあります。

　査定率を都道府県別に見ると、以下の通りです。

◆件数ベースの査定率　（最高、最低）
支払基金 ： 大阪1.38％、石川0.40％
国保連 ： 和歌山1.56％、秋田・新潟0.22％

◆点数ベースの査定率　（最高、最低）
支払基金 ： 大阪0.31％、佐賀0.07％
国保連 ： 神奈川・三重0.18％、富山0.03％

　これらのデータに対し、保険者の立場からは、「全体の請求件数、請求点数から見れば査定部分は少ないというが、保険者の立場から言えば、それでもなぜこれだけの差が出てくるのか、疑問」（粟生田良子・埼玉県毛呂山長住民課長）、

「支部間差異があるかどうかの議論は終わっている。いかにその差異を埋めるか、その対策を議論すべき」（高橋清彦・中国電力健康保険組合常務理事）といった意見が出されました。

もっとも、差異の議論以前に、電子レセプトのシステムチェックのソフトウエアの公開を求めています。

システムチェックとは、職員による審査事務や審査委員による審査が行われる前に行うもので、傷病名、診療行為など保険診療のルールをコード化し、コンピュータによってチェックする作業。

　「各病院では事務方が一生懸命にレセプトのチェックをしている。にもかかわらず、提出するとチェックをされる。それは、診療側がルールをよく知らないから。我々はチェックされるレセプトを出したくて出しているわけではない。いいと思って出したら、チェックされ、『これは何だ』というやり取りをしなければならない。これは非常にムダな話」

　これに対し「『今後の審査委員会のあり方に関する検討会』では、医療の標準化や適正レセプトの提出につながるという肯定的な意見がある一方で、『ここまでは認められる』と請求してくる例も想定され、適正化にはつながらないという意見も出た。ルールの公開については意見が分かれた」となっています。

こういった問題を細かく突き詰めれば、あの先生が審査の担当になったから厳しい。。。

という地域間格差以前に、審査担当者格差にまで話が及ぶ事が多いのが現実である。

明確な基準を地域差なく標準化出来ればよいのだが、医師会の絡みなどもあり現実には厳しい状況である。

今後、何らかの措置を講じて頂ける事を祈るのみである。

厚生労働省はこのほど、診療報酬算定方法をQ&A形式でまとめた「疑義解釈資料その5」を全国の地方厚生局などに事務連絡した。

医科診療所に当初は7月1日から義務付けることとしていたレセプト並み明細書の発行について、義務化の期日を8月1日に訂正した。

発行義務化の対象外になる「正当な理由」がある医科診療所は、8月2日までに地方厚生局などに届け出る。

医科診療所による明細書の発行については、3日29日付の「疑義解釈資料その1」で、レセプトの電子請求の義務化に合わせて7月1日から義務付けることとしていた。

しかし、実際には7月診療分のレセプトは8月に請求されるため、明細書の発行もこれに合わせて同月1日から義務化することにした。

　また、レセプト並み明細書の発行を評価する「明細書発行体制等加算」を届け出ている診療所が、電気通信回線設備の機能障害などのために一時的に電子請求できず、書面で請求する場合にも同加算を算定できる。

ただ、今後の廃止または休止を計画している診療所が書面で請求する場合は、算定できない。

今回の診療報酬改定において、日常診療に対し、すぐに影響を及ぼすであろう検案事項である。

関係各位においては、混乱の避けられない状況であるとの情報もある。

果たして･･･

このことが患者さんにどのような影響を及ぼすことになるのか？

今しばらく様子を見てみないと解らないところだ。

日本糖尿病学会は5月２７日、岡山市で総会を開き、日をあらためて２回の検査が必要だった糖尿病の診断を、１回の検査でできるように改定した診断基準を正式決定した。

７月１日から施行する。

記者会見した理事長の門脇孝（かどわき・たかし）東京大教授は「診断の間口を広げ、早期発見につなげたい」と話した。

これまでの診断基準は、空腹時やブドウ糖摂取後などの血糖値３項目に基準値を設定。１項目で数値が高いと再検査し、再び基準値を超えると糖尿病と診断していた。

新基準は、血中の糖と結合する性質があり、過去１～２カ月の血糖状態の指標となる「ヘモグロビン（Ｈｂ）Ａ１ｃ」を主な検査項目に採用。ＨｂＡ１ｃ値と血糖値の同日検査を推奨している。

血糖値が高く、同時にＨｂＡ１ｃの数値が日本で使われている「ＪＤＳ値」で６・１％以上なら、１回の検査で糖尿病と診断する。

ＪＤＳ値について同学会は、世界で標準的な「ＮＧＳＰ値」に補正した表記に、１、２年後をめどに変更することも明らかにした。同じ検体でもＮＧＳＰ値の方が約０・４ポイント高くなる。

いよいよというか、やっとという感じです。

空腹時血糖、随時血糖、食後2時間値という項目での一定の診断基準を満たして、初めて糖尿病という診断をしなくてはならなかったことから考えれば、患者さんにとっても医師にとっても朗報であろう。